一、主要职责

　　(一)承担全旗城镇职工医疗保险，生育保险，医疗救助、城乡居民医疗保险市级统筹以及大病商业补充保险的经办业务指导。

　　(二)承担全旗医疗保险，生育保险的参保核定，待遇给予以及个人账户等业务经办工作，组织实施全旗医疗，生育保险业务操作。

　　(三)承担异地就医结算材料的初核整理，配合局机关开展结算、清算、就医费用审核、拨付等工作。

　　(四)承担医疗保险信息系统数据采集和异地结算平台数据分析使用工作。

　　(五)承担与定点医院、定点药店的医疗保障服务协议签订和协议履行检查的事务性工作。

　　(六)承担旗本级离休干部医疗保险服务工作。

　　(七)协助局机关开展医疗机构药品和医用耗材的集中采购和货款结算等事务性工作。

　　(八)协助局机关对定点医院、定点药店、医保经办机构、商保公司以及医疗从业人员、参保人员开展监督检查工作，对涉嫌违法违规的移交医保行政部门依法处理。

　　(九)承担本旗医疗保障基金的运行分析，开展基金使用绩效评价，草拟基金风险防控措施。

　　(十)开展定点医院、定点药店药品耗材、服务收费及价格等数据的监测和分析工作。

　　(十一)协助局机关开展举报案件、移交案件的调查取证工作。

　　(十二)承担组织实施医疗保障基金监管业务流程工作。

　　(十三)协助局机关建立医疗保障信用等级评审、黑名单制度、信息披露制度。配合有关联合部门开展对信用失信人员的联合惩戒工作。

　　(十四)承担全旗医疗保障基金监管政策法规的宣传，建立欺诈骗保举报制度，配合实施举报奖励制度落实。

　　(十五)完成其医疗保障局交办的其他相关工作。

　　二、内设机构

　　（一）办公室。负责机关日常运转，承担文电、会务、机要、档案、保密、信访、政务公开、后勤保障等工作；统筹机关人事、机构编制、干部教育、队伍建设、党建、意识形态及党风廉政建设工作；负责机关财务、资产管理、预决算、政府采购及内部审计相关工作；承担规范性文件审核、行政复议、行政应诉等法治工作；推进“放管服”改革，协调推进医疗保障信息化、对外联络与综合事务。

　　（二）医保服务中心股。一是参保与账户管理。负责全旗职工医保、居民医保、生育保险的参保登记、核定、变更、注销、关系转移接续；职工医保个人账户划拨、计息、查询与管理；二是待遇经办与审核支付。负责医保、生育、医疗救助、大病保险等待遇核定、审核、结算、支付；门诊慢特病、特药待遇认定与经办；离休干部等特殊人群医疗保障服务；三是异地就医经办。办理异地就医备案、异地安置；异地就医费用初审、结算、清算；配合开展跨省异地就医直接结算相关工作；四是定点医药机构服务管理。承担定点医院、定点药店协议签订、日常检查、考核评价；指导两定机构规范服务、医保结算与信息上传；五是医保信息与数据管理。

　　负责医保信息系统数据采集、维护、分析；保障异地结算平台运行；医保统计报表、经办数据上报；社保卡医保应用管理；六是经办服务与咨询投诉。政务大厅医保窗口日常经办、导办帮办、政策咨询、信访与12345工单办理；经办流程优化、“放管服”改革落实；七是医疗救助与补充保险经办。

　　承担医疗救助、城乡居民大病商业补充保险的经办业务指导与具体经办；与商保机构对接、费用审核结算。八是完成局机关交办的其他任务。

　　(三)城乡居民股。一是政策落实。贯彻国家、自治区、市城乡居民医保、大病保险、医疗救助政策；二是参保征缴与扩面。负责城乡居民医保参保登记、信息维护、变更注销、关系接续；组织参保扩面、保费征缴协调、特殊群体（低保、特困、返贫监测对象）参保管理，做到应保尽保；三是待遇保障与经办指导。落实城乡居民普通门诊、住院、“两病”、门诊慢特病等待遇政策；负责待遇标准执行、业务指导、费用审核与结算监管；统筹大病保险、医疗救助待遇衔接与经办管理；四是异地就医与结算管理。指导城乡居民异地备案、异地安置；规范异地就医费用初审、结算与清算；配合跨省异地就医直接结算工作；五是基层服务与政策宣传。指导苏木镇、社区及基层定点业务开展；组织政策宣传、业务培训、经办流程优化；落实“放管服”，提升便民服务水平；六是基金监管与风险防控。监测城乡居民医保基金运行，开展风险预警与分析；配合基金监管、稽核检查，规范基金使用，防范欺诈骗保；七是数据统计与报表上报。负责城乡居民医保数据统计、分析、报表上报；做好参保、待遇、基金等数据管理与信息共享；八是咨询信访与交办任务。受理政策咨询、信访投诉、12345工单；九是完成局党组交办的其他工作系。

　　(四)财务股股。一是各项基金业财一体化支付会计主管复核工作及离休老干部医疗保险网银复核工作；二是对城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助等医疗费用票据审核工作；三是机关财务的报销原始票据的审核及机关财务的账务处理和财政对账工作；四是城乡居民医疗保险、城乡医疗救助、离休老干部、药品采购等账务处理、城镇职工医疗保险凭证复核及城乡居民医疗保险、城乡医疗救助、离休老干部等会计凭证的整理、装订、归档工作；五是做好城乡居民医保、城乡医疗救助的旗县级财政补贴部分的申请工作；六是基金的月报、年报报表的填报工作，报送月报、年报报表的相关分析说明；七是各项基金的绩效申报、自评工作、中央转移支出的绩效申报、自评工作；八是机关财务的预算、决算报表的填报工作，报送预算、决算及相关分析说明；九是城乡居民医疗保险、城乡医疗救助、离休老干部等基金同财政、银行、税务等部门的对账工作；十是做好机关财务财政一体化系统中各项目及整体绩效的申报、监控、自评工作；十一是负责对行政经费支出的原始单据进行整理、请款及支付工作及单位工作人员的工资申报、调资工作的相关事宜及机关养老保险、职业年金、医疗保险、工伤保险、住房公积金、个人所得税、残疾人保障金扣款；十二是报送行政财务三公经费、固定资产、债务系统、公共能源月报、一般性公共支出季度报表等报表编制上报工作及做好机关财务固定资产年报编制上报工作；十三是机关财务会计凭证的整理、装订、归档工作和城镇职工医疗保险单位、个人缴费到账和上级部门、财政部门及本单位交付的临时性工作；十四是各项基金财一体化支付出纳工作及离休老干部医疗保险网银录入工作和城镇职工医疗保险账务处理和城镇职工基本医疗保险基金同财政、银行、税务等部门的对账工作；十五是城镇职工基本医疗会计凭证的整理、装订、归档工作和城镇职工医疗保险单位、个人缴费到账；十六是上级部门、财政部门及本单位交付的临时性工作和每月及时向市医保局上报城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、城乡医疗救助基金拨付申请表。

　　(五)药采股。一是负责药材股全面工作，统筹安排、总体协调、督促落实各项工作任务；二是负责药品、医用耗材、医药服务相关政策解读、业务培训；三是负责药品、医用耗材采购情况分析、运行监测；四是负责辖区内医疗机构集采药品执行情况汇总、通报及采购数据统计工作；五是负责药品、医用耗材集中采购报量、确认量通知审核工作；六是负责医保政策宣传工作；七是完成局党组交办的其他工作。

　　(六)基金监管股。一是政策执行与制度建设。贯彻落实国家、自治区、市医保基金监管法律法规与政策；拟订全旗医保基金监管制度、实施细则并组织实施；落实《医疗保障基金使用监督管理条例》；二是基金安全防控。建立健全全旗医保基金安全防控、风险预警、应急处置机制；开展基金运行监测、风险评估与研判，防范化解基金风险；三是定点医药机构监管。监督定点医疗机构、定点零售药店服务协议履行、医保政策执行、医疗服务行为与费用；开展日常巡查、专项检查、飞行检查及考核评价；规范诊疗、收费、结算行为；四是经办与费用监管。监督医保经办机构业务规范、基金拨付、待遇审核支付、费用监控；规范医保经办流程，确保基金拨付合规、结算准确；五是智能监控与信用管理。推进医保智能审核、实时监控、大数据监管系统建设与应用；建立医保基金监管信用评价、信息披露、联合惩戒制度；六是违法违规查处。受理医保基金投诉举报、12345工单；依法依规查处欺诈骗保、违规结算、串换药品/诊疗项目等违法违规行为；开展典型案例曝光与警示教育；七是部门联动与专项整治。协调财政、审计、公安、卫健、市监等部门，开展联合执法、专项整治；推进跨部门信息共享、线索移送、案件协查；八是宣传培训与数据上报。组织医保基金监管政策宣传、业务培训；负责监管数据统计、分析、报表上报；九是完成局党组交办的其他工作。

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